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Infections respiratoires

Les infections des voies respiratoires supérieures (IVRS) affectent les voies respiratoires supérieures, qui se composent du nez, des sinus paranasaux, de la trachée, du pharynx et du larynx. Les syndromes affectant ces structures sont parfois associés les uns aux autres et l’infection des voies respiratoires supérieures peut évoluer vers un autre type. Il peut être compliqué de distinguer ces infections les unes des autres car elles produisent des signes et des symptômes similaires. Les infections urinaires fréquentes incluent le rhume, la pharyngite, la laryngite, le croup, l’épiglottite et la sinusite. Cependant, l’incidence des épiglottites a considérablement diminué depuis l’introduction du vaccin universel contre l’infection hémophilique de type b (Ihb).

Infections respiratoires supérieures communes

IVRS Agent(s) causal(aux) Symptômes Traitement
Rhume Rhinovirus, coronavirus, virus respiratoire syncytial (VRS), virus parainfluenza, virus de la grippe, adénovirus Étouffement nasal, rhinorrhée, éternuement, léger mal de gorge, fièvre basse ou nulle, toux, enrouement Symptomatique: avec décongestionnants, antihistaminiques, antitussifs, etc. vitamine C, zinc, ipratropium (intranasal), combinaison antivirale/anti-inflammatoire
Pharyngite Virus: virus du rhume (voir ci-dessus), virus Coxsackie A, virus de l’herpès simplex, virus d’Epstein-Barr, VIH Bactérienne: Streptococcus pyogenes Virale: plaie, gorge irritée, dysphagie Bactérienne: forte fièvre, exsudat pharyngé, adénopathie cervicale Virale: symptomatique Bactérienne: pénicilline ou amoxicilline selon le cas, érythromycine chez les patients allergiques à la pénicilline
Laryngite Virus: virus de la grippe, rhinovirus, adénovirus, virus parainfluenza, VRS Bactérien: S. pyogenes Fongique: C. albicans (chez les patients immunodéprimés) Réduction du ton de la voix, enrouement, perte de voix (aphonie) Voix de repos, traitements à l’air humide, antibiotiques/antifongiques, le cas échéant
Croup simple Parainfluenza

virus de type 1,2,3; virus de la grippe; VRS

Suit IVRS; sèche, toux aboyante le soir; enrouement; essoufflement; peut évoluer vers une obstruction du larynx Air humide et humidifié; air frais; épinéphrine nébulisée; corticostéroïdes
Épiglottite H. influenzae de type B Apparition rapide, fièvre, bave, difficulté à avaler, mal de gorge, obstruction des voies respiratoires Nécessité de s’adresser dans l’établissement d’urgence médicale, voies respiratoires artificielles, d’ampicilline IV et de chloramphénicol ou de céphalosporine, selon les résultats
Sinusite Aiguë: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis Chronique: S. aureus, S. pyogenes, anaérobies, organismes résistants aux infections aiguës, P. aeruginosa, infections fongiques Maux de tête, sensibilité aux sinus, congestion nasale, toux Analgésiques, décongestionnants, antibiotiques empiriques, contrôle de la sinusite allergique, irrigation des sinus, chirurgie

Rhume

Le «rhume» est en réalité un groupe d’infections des voies respiratoires supérieures causées par six familles de virus différentes. Cette infection est en général bénigne et spontanément résolutive, provoquant des symptômes qui durent d’une à deux semaines. Aux États-Unis, près de 2 milliards de dollars sont dépensés chaque année pour les medicaments en vente libre contre la toux et le rhume.

Les rhinovirus causent plus de 30% des rhumes. Le coronavirus et le virus respiratoire syncytial (VRS) comptent également parmi les causes les plus courantes. La «saison froide» commence en général à la fin d’août ou en septembre et se termine après un pic de printemps, en avril ou en mai. Les rhumes se reproduisent fréquemment tout au long de la saison car il existe une grande variété de virus du rhume. Chaque type a des modèles d’occurrence différents et tous se propagent facilement. Les rhumes se transmettent probablement de trois manières: par contact direct avec les sécrétions de la peau et de l’environnement, par de grosses particules de sécrétions respiratoires transportées dans l’air et par des gouttelettes infectieuses en suspension dans l’air. La période d’incubation de la plupart des virus causant le rhume est de 48 à 72 heures.

La congestion nasale et l’écoulement nasal, les éternuements et une légère irritation de gorge ou la blessure de la gorge sont les symptômes classiques du rhume. La fièvre est en général légère chez les enfants et est rarement élevée de plus d’un degré chez les adultes. La toux et l’enrouement se développent souvent. Dans la plupart des cas, les patients diagnostiquent eux-mêmes le rhume et le traitement cible les symptômes les plus incommodants. Le traitement de congestion nasale avec des agents adrénergiques topiques et oraux est efficace et les produits à action prolongée facilitent l’observance. Les pharmaciens devraient renforcer les instructions de dosage et insister sur la nécessité de limiter la durée du traitement par décongestionnant topique pour prévenir la congestion de rebond.

La rhinorrhée peut être traitée à l’aide de bloqueurs cholinergiques pour la prevention de la sécrétion glandulaire. L’ipratropium intranasal a été approuvé pour traiter ce symptôme. Les antihistaminiques de première génération tels que le fumarate de clémastine diminuent également la rhinorrhée, probablement en raison d’une activité anticholinergique plutôt qu’antihistaminique. Les antihistaminiques non sédatifs de deuxième génération ne semblent pas affecter les symptômes du rhume.

La toux pendant le rhume est en général causée par le drainage postnasal et l’obstruction et peut répondre à la combinaison d’antihistaminique et de décongestionnant. Les antitussifs tels que le dextrométhorphane ou la codéine et les expectorants tels que la guaifénésine n’ont pas fait l’objet d’études suffisantes sur le rhume. La toux persistante après la résolution des autres symptômes du rhume peut être due à la complication telle que la sinusite ou la maladie des voies respiratoires réactives. Ces cas devraient être référés au. Bien que l’efficacité des produits contre le rhume en vente libre chez les jeunes enfants n’ait pas été démontrée, ces produits réduisent les symptômes chez les adolescents et les adultes.

Des traitements ciblant l’infection virale et la réponse inflammatoire sont à l’étude. La vitamine C, autrefois considérée comme ayant peu d’effet sur la prévention du rhume, pourrait en fait réduire la durée de l’épisode de rhume d’environ un jour, éventuellement par voie de modification de réponse immunitaire. Les études bien contrôlées sont nécessaires pour la determination de la dose et de la durée nécessaires pour la production de cet effet.

Le gluconate de zinc est le traitement antiviral prometteur. Il a été démontré que le zinc inhibe la réplication du rhinovirus in vitro, mais les résultats des études in vivo sont incohérents. Cela peut être dû en partie à la grande variété de formulations, aux variations de conception d’étude et à l’analyse des résultats. Il est difficile de recommander l’utilisation systématique de pastilles de zinc avant la fin des études comparatives, mais les résultats obtenus à ce jour sont encourageants.

Parmi les autres composés étudiés pour le traitement du rhume, on peut citer l’interféron, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et le bromure d’ipratropium. La prophylaxie à l’interféron n’est pas efficace pour la prévention d’infections du rhume. Les produits d’association contenant de l’interféron intranasal et de l’ipratropium avec du naproxène administers par voie orale ont montré une certaine activité dans les rhumes induits expérimentalement. Ces produits peuvent avoir un effet plus important que les agents seuls en raccourcissant la durée d’une infection par le froid.

Pharyngite

La pharyngite est une inflammation aiguë du pharynx. Il survient le plus souvent avec les infections virales telles que le rhume ou la grippe. Cela peut également être dû à des bactéries, en général, des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Les infections à streptocoques répondent rapidement aux pénicillines, et des complications graves telles que le rhumatisme articulaire aigu et la glomérulonéphrite peuvent être évitées.

La pharyngite virale peut survenir avec le rhume, mais elle est généralement bénigne. La pharyngite accompagnant la grippe peut cependant être grave et constitue souvent la principale plainte dans ces cas. Les infections à Coxsackievirus, le virus de l’herpès simplex, la mononucléose infectieuse due au virus d’Epstein Barr et le VIH peuvent tous être accompagnés de pharyngite. La pharyngite bactérienne diffère considérablement d’un patient à l’autre, en fonction des agents causatifs. Dans certains cas, la pharyngite à streptocoques peut provoquer la rougeur intense de la membrane pharyngée avec l’exsudat, la fièvre élevée et l’adénopathie cervicale. Dans d’autres, seuls des symptômes légers et des signes physiques sont présents.

Dans la plupart des cas, le diagnostic définitif ne peut être établi sur les seuls résultats cliniques. Les tests de détection d’antigènes rapides aident à déterminer le besoin de passer l’antibiothérapie. Les membres de la famille des patients et autres contacts proches qui développent des symptômes doivent également être examinés. Si le test est positif, le traitement de 10 jours à la pénicilline V ou à l’amoxicilline doit être prescrit. L’amoxicilline est souvent choisie pour les petits enfants en généralt en raison de son goût. Une dose unique de benzathine pénicilline est également acceptable et presque élimine les problèmes de conformité. Chez les patients allergiques à la pénicilline, les macrolides plus récents, tels que la clarithromycine et l’azithromycine, sont associés à l’incidence de détresse gastro-intestinale bien moins importante que celle de l’érythromycine. Si le test antigénique est négatif, le coton-tige doit être mis en culture afin de confirmer l’absence de streptocoque. Le traitement peut être commencé puis interrompu si la culture est négative ou peut être interrompu en attendant les résultats de la culture.

En cas d’échec du traitement avec les pénicillines pendant 10 jours, la pharyngite virale peut être présente. Le traitement peut également échouer car le suivi n’est pas adéquat. Le dosage quotidien fréquent, la mauvaise acceptation par le patient, l’apparition d’effets gastro-intestinaux indésirables, le stockage inadéquat et l’arrêt précoce du traitement en raison d’amélioration symptomatique contribuent tous à la mauvaise observance. Les conseils des pharmaciens peuvent considérablement améliorer l’observance et les résultats thérapeutiques.

Laryngite

La laryngite infectieuse est la maladie générale qui est presque toujours causée par un virus. Cependant, chez les patients immunodéprimés, les infections respiratoires bactériennes et même les infections à Candida peuvent entraîner l’enrouement. Le virus de la grippe, les rhinovirus et les adénovirus sont les virus les plus courants associés à la laryngite. La laryngite infectieuse est souvent associée à des symptômes tels que le toux et le mal à la gorge. Chez les enfants, la laryngite fait en général partie d’une autre infection des voies respiratoires supérieures, telle que le croup. La laryngite virale est en général la maladie bénigne. Le développement d’enrouement et d’obstruction des voies respiratoires graves, de détresse respiratoire, de stridor inspiratoire et de sensation de manque d’air est inhabituel.

La réduction de la hauteur de la voix, l’enrouement et parfois une perte totale de voix sont les principaux symptômes de la laryngite. L’examen physique montre peu plus que l’inflammation pharyngée. Si le larynx est examiné par laryngoscopie, les cordes vocales et le tissu sous-glottique présentent l’œdème inflammatoire. Le traitement de la laryngite consiste essentiellement à reposer la voix. L’inhalation d’air humidifié peut apporter un certain soulagement. Étant donné que l’étiologie de la laryngite est typiquement virale, les antibiotiques ne sont pas bénéfiques dans la plupart des cas. Si l’enrouement persiste au-delà de 2 semaines, un examen laryngoscopique doit être effectué pour exclure d’autres maladies.

Croup

Le croup simple (la laryngotrachéobronchite aiguë) est l’infection virale des voies respiratoires chez les enfants entraînant une inflammation de la région sous-glottique. La gravité du cas dépend partiellement de l’âge de l’enfant, du virus infectant et de la prédisposition de l’enfant à développer le croup. Il est le plus souvent observé chez les enfants âgés de 3 mois à 3 ans, bien qu’il puisse compliquer les infections respiratoires chez les enfants plus âgés. Les jeunes enfants ont plus de difficultés avec la détresse respiratoire pendant le croup parce que leurs voies respiratoires sont plus petites. Par conséquent, l’inflammation et l’œdème les bloquent davantage que ceux d’un enfant plus âgé. Les causes virales les plus courantes du croup sont le virus parainfluenza, le virus influenza et VRS. Il y a des variations saisonnières dans l’incidence de cette infection. Les éclosions se produisent habituellement à l’automne, en hiver ou au début du printemps.

La plupart des enfants ont l’infection des voies respiratoires supérieures pendant quelques jours avant l’apparition des symptômes du croup. Il peut y avoir une fièvre légère ou modérée, parfois un enrouement, mais peu d’autres symptômes à l’exception de rhinite ou de conjonctivite. Les cas bénins de croup entraînent la toux «croupale» ou «cuivrée» ressemblant à un aboiement. Cette toux est en général non productive. Les symptômes s’aggravent en général pendant la nuit, réveillant souvent l’enfant avec essoufflement et sentiment d’appréhension. Les symptômes peuvent considérablement s’améliorer, voire disparaître, lors du jour mais revenir la nuit. Les symptômes s’atténuent lentement pendant plusieurs jours. Cependant, si l’obstruction laryngée progresse, le stridor inspiratoire et la détresse respiratoire peuvent s’ensuivre. Les petits enfants peuvent devenir agités et pleurer, ce qui aggrave les symptômes et rend la respiration encore plus difficile. Chez certains enfants, une forte fièvre (> 102 ° F) et la détresse respiratoire peuvent évoluer en hypoxie, en cyanose et en arrêt cardiopulmonaire. Cette situation doit être traitée comme une urgence médicale.

La plupart des patients développant un croup peuvent être traités de manière adéquate chez eux. Les spasmes laryngés sont souvent soulagés en plaçant l’enfant dans une salle de bain fermée et en prenant la douche ou le bain chaud pour créer un environnement chaud et humide. L’air froid extérieur peut également soulager adéquatement les symptômes. Une fois que la respiration devient plus confortable, l’utilisation de l’humidificateur de chambre à coucher peut empêcher le retour des spasmes laryngés au cours des prochaines soirées. Si l’enfant ne répond pas au traitement à domicile, la prochaine étape consiste à se rendre chez le médecin ou à l’urgence. Il a été prouvé que l’épinéphrine nébulisée atténue les symptômes, mais son effet est transitoire et les patients répondant à l’épinéphrine doivent être surveillés de manière continue. Dans de nombreux cas, des stéroïdes oraux ou parentéraux (généralement la dexaméthasone) pendant 1 à 3 jours ont été utilisés pour réduire l’œdème inflammatoire. Bien que l’efficacité des stéroïdes reste controversée, ce traitement améliore souvent considérablement le tableau clinique chez les patients, avec un faible risque d’effets indésirables.

Les enfants ayant subi le croup semblent être prédisposés aux futurs épisodes. Ces enfants peuvent avoir des voies respiratoires hyperréactives avec la composante allergique à leurs symptômes. Cette théorie repose sur la découverte fréquente de tests cutanés positifs et d’antécédents familiaux d’allergies chez les enfants prédisposés au croup. Il est souvent recommandé à ces patients d’utiliser l’humidificateur de chambre durant toute infection des voies respiratoires supérieures pour aider à prévenir le développement du croup. Cependant, cette mesure n’a pas été prouvée efficace.

Epiglottite

L’épiglottite est la tuméfaction de l’épiglotte et des tissus voisines qui menace rapidement le pronostic vital. Il est en général causé par H. influenzae de type b. En général, les patients sont des garçons âgés de 2 à 4 ans ayant présenté la fièvre de 6 à 12 heures et des difficultés à avaler. Les enfants plus âgés et les adultes se plaignent de maux de gorge. Le signe distinctif de l’épiglottite (qui le distingue du croup, de la diphtérie, de l’œdème angioneurotique ou de l’aspiration de corps étranger) est l’apparence du patient. Ces patients, souvent décrits comme «toxiques», peuvent être pâles, léthargiques, irritables, hypotenseurs et déshydratés, ayant la fréquence cardiaque et la respiration rapide. Il sont en général en détresse respiratoire, se penchent vers l’avant en position assise et bavent leurs sécrétions orales car elles ne peuvent pas avaler. Il peut y avoir un stridor inspiratoire et un enrouement. Le diagnostic est fait par voie d’examination d’’épiglotte, qui apparaît en rouge vif. L’épiglottite peut entraîner l’obstruction complète des voies respiratoires pendant 30 minutes suivant le début de symptômes. La voie respiratoire immédiate doit être établie chez ces patients par insertion d’un tube endotrachéal. Le tube doit rester en place pendant 3 à 5 jours jusqu’à ce que l’inflammation et le gonflement de l’épiglotte aient disparu. Le traitement conventionnel comprend la prise d’un antibiotique parentéral approprié pendant 7-10 jours. Les contacts familiaux de moins de 4 ans doivent recevoir la prophylaxie à la rifampine de 20 mg/kg/jour (maximum de 600 mg/jour) pendant 4 jours. Les patients doivent recevoir leur congé avec le même schéma thérapeutique afin d’éviter la réintroduction de l’organisme dans le ménage.

Sinusite

La sinusite est l’infection des sinus paranasaux suivant souvent une infection virale des voies respiratoires supérieures ou apparaîssant en tant que complication de la rhinite allergique. Si elle n’est pas traitée de manière efficace, la sinusite peut entraîner des infections graves telles que la méningite bactérienne, l’abcès sous-dural ou épidural ou l’abcès cérébral.

La sinusite peut être aiguë ou chronique. La plupart des cas aigus sont dus à Streptococcus pneumoniae, H. influenzae et Moraxella catarrhalis. Les bactéries anaérobies et Staphylococcus aureus sont les principales causes de la sinusite chronique et celle d’apparition de complications intracrâniennes. Pseudomonas aeruginosa provoque la sinusite chez les patients immunodéprimés ou ceux munis de sondes nasales ou de cathéters. Les champignons peuvent être responsables des patients infectés par le VIH.

La sinusite aiguë est souvent accompagnée d’écoulement nasal jaune verdâtre, bien qu’elle puisse être purulente ou même claire. De nombreux patients se plaignent également de toux et d’écoulement postnasal dus au drainage des sinus, à la fièvre légère, aux maux de tête et à la perte d’appétit. Il peut y avoir une sensibilité au niveau des sinus maxillaires ou frontaux et des zones d’opacité sur les rayons x des sinus. L’utilisation empirique de l’ampicilline ou de l’amoxicilline pendant 10-20 jours est couramment utilisée. Les tests visant à confirmer l’agent pathogène (l’aspiration de la cavité des sinus) sont invasifs et coûteux. La prise d’antibiotiques oraux peut être arrêtée si les symptômes ont disparu après 10-14 jours de traitement. Si les symptômes persistent, le suivi de traitement supplémentaire de 10 à 14 jours peut être nécessaire. Les décongestionnants (topiques ou systémiques) et les antihistaminiques oraux sont utiles chez les patients atteints de rhinite allergique. Les stéroïdes intranasaux peuvent augmenter le risque de développer une sinusite fongique.

La sinusite chronique est diagnostiquée lorsque les symptômes de la sinusite persistent pendant plus de 6 semaines. Ces infections sont souvent causées par des anaérobies, S. aureus ou des organismes résistants au traitement antimicrobien utilisé anterieurement. Le traitement peut nécessiter des inhibiteurs de bêta-lactamase (par exemple, amoxicilline/clavulanate, céphalosporine ou de nouveaux antibiotiques macrolides). Les infections résistantes peuvent nécessiter des diagnostics supplémentaires pour déterminer le traitement antibiotique approprié. La sinusite chronique peut entraîner des dommages permanents aux muqueuses.

Le lavage des mains est le moyen le plus efficace d’empêcher la propagation de sinusite. Chez les patients atopiques, le contrôle de la rhinite allergique devrait aider à réduire les épisodes de sinusite aiguë. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une méthode éprouvée, l’utilisation rapide de décongestionnants nasaux en cas de congestion nasale peut aider à prévenir le mauvais drainage des sinus et l’infection imminente. Le traitement adéquat de la sinusite aiguë peut également empêcher le développement de maladie chronique.

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