Infecciones respiratorias

Las infecciones respiratorias superiores (IRS) afectan el aparato de las vías respiratorias superiores, que está formado por la nariz, los senos paranasales, la tráquea, la faringe y la laringe. Los síndromes que afectan a estas estructuras a veces están asociados entre sí, y una infección respiratoria superior puede progresar a otro tipo. Puede resultar difícil distinguir estas infecciones entre sí porque tienen signos y síntomas similares. A menudo, las IRS incluyen el resfriado común, la faringitis, la laringitis, el crup, la epiglotitis y la sinusitis. Sin embargo, la incidencia de epiglotitis ha disminuido significativamente desde la introducción de la vacuna universal Haemophilus influenzae tipo b (Hib).

El resfriado común

El «resfriado común» es un grupo de infecciones respiratorias superiores causadas por seis diferentes familias de virus. Esta infección suele ser leve y autolimitada, sus síntomas duran de 1 a 2 semanas. En los Estados Unidos, Se gastan cerca de $ 2 mil millones anuales en medicamentos para la tos y el resfriado de venta libre.

Los rinovirus son la causa de más del 30% de los resfriados. Entre las causas más comunes se encuentran los coronavirus y el virus sincitial respiratorio (VSR). La temporada de frio generalmente comienza a fines de noviembre o diciembre y termina a fines de la primavera en marzo. Los resfriados se repiten con frecuencia durante la temporada porque hay una gran variedad de virus del resfriado. Cada tipo tiene diferentes patrones de ocurrencia y todos ellos se propagan con facilidad. Los resfriados probablemente se transmiten de tres maneras: como resultado del contacto directo con las secreciones en la piel y en el medio ambiente, con grandes partículas de secreciones respiratorias en el aire y gotitas infecciosas suspendidas en el aire. El período de incubación para los virus del resfriado más comunes es de 48 a 72 horas.

Los síntomas clásicos del resfriado incluyen congestión y secreción nasales, estornudos y leve dolor o irritación en la garganta. Los niños suelen tener fiebre leve y rara vez se eleva más de un grado en adultos. A menudo se desarrollan la tos y la ronquera. En la mayoría de los casos, los pacientes se autodiagnostican los resfriados y enfocan el tratamiento en los síntomas más molestos. El tratamiento de la congestión nasal con agentes adrenérgicos tópicos y orales es eficaz, y los medicamentos de acción prolongada facilitan el cumplimiento. Los farmacéuticos deben reforzar las instrucciones de dosificación y centrarse en limitar la duración del tratamiento con descongestivos tópicos para prevenir la congestión de rebote.

La rinorrea se puede tratar con bloqueadores colinérgicos con el fin de prevenir la secreción de las glándulas. Se ha aprobado el tratamiento con ipratropio intranasal para tratar este síntoma. Los antihistamínicos de primera generación como el fumarato de clemastina también reducen la rinorrea, probablemente se debe a su actividad anticolinérgica en lugar de antihistamínica. Los antihistamínicos no sedantes de segunda generación no parecen afectar los síntomas del resfriado común.

La tos durante un resfriado suele ser causada por el drenaje y la obstrucción postnasal y puede ser la respuesta a una combinación de antihistamínico y descongestionante. Los supresores de la tos como el dextrometorfano o la codeína y los expectorantes como la guaifenesina no han sido estudiados adecuadamente en el resfriado común.

Una tos que persiste después de que los demás síntomas del resfriado hayan sido eliminados puede ser debido a una complicación como la sinusitis o enfermedad reactiva de las vías respiratorias. En estos casos se debe acudir a un médico. No se ha demostrado la eficacia de los productos de venta libre para el resfriado en niños pequeños, pero estos productos reducen los síntomas en adolescentes y adultos.

Se están estudiando los tratamientos dirigidos a la propia infección viral y la respuesta inflamatoria del huésped. La vitamina C, que alguna vez se pensó que tenía poco efecto en la prevención del resfriado común, en realidad puede reducir la duración del resfriado en aproximadamente un día, posiblemente eso ocurre al afectar la respuesta inmune. Se requieren estudios bien controlados para determinar la dosis y la duración necesarias para producir semejante efecto.

Un tratamiento antiviral prometedor es el gluconato de zinc. Se ha demostrado que el zinc inhibe la replicación del rinovirus in vitro, pero los resultados de los estudios in vivo han sido inconsistentes. Esto puede ser debido parcialmente a la amplia variedad de formulaciones, las variaciones en el diseño del estudio y el análisis de los resultados. Es difícil recomendar el uso diario de las pastillas de zinc hasta que se hayan completado más estudios comparativos, pero los resultados hasta hoy son alentadores.

Other compounds studied for cold treatment include interferon, nonsteroidal anti-inflammatory agents and ipratropium bromide. Prophylaxis with interferon has not proven effective in preventing cold infections. Combination products containing intranasal interferon and ipratropium with oral naproxen have shown some activity in experimentally induced colds. These products may have a greater effect than single agents alone in shortening the duration of a cold infection.

Otros compuestos estudiados para el tratamiento de los resfriados incluyen interferón, agentes antiinflamatorios no esteroides y bromuro de ipratropio. La profilaxis con interferón no ha demostrado su eficacia en la prevención de infecciones por resfriados. Los productos de combinación que contienen interferón intranasal e ipratropio con naproxeno oral han mostrado cierta actividad en los resfriados inducidos experimentalmente. Estos productos pueden tener mayor efecto para acortar la duración de un resfriado que los agentes por separado.

Faringitis

La faringitis es una inflamación aguda de la faringe. Ocurre a menudo durante las infecciones virales como el resfriado común o la influenza. También puede ser debido a las bacterias, principalmente estreptococos betahemolíticos del grupo A. Las infecciones estreptocócicas responden rápidamente a las penicilinas y se pueden evitar complicaciones graves como la fiebre reumática aguda y la glomérulonefritis.

La faringitis viral puede ser parte de un resfriado común, pero por lo general es leve. La faringitis que acompaña a la gripe, sin embargo, puede ser grave y suele ser una de las quejas principales en estos casos.

Las infecciones por virus Coxsackie, el virus del herpes simple, la mononucleosis infecciosa debida al virus de Epstein Barr y el VIH pueden ir acompañados de faringitis.

La faringitis bacteriana difiere mucho entre los pacientes, dependiendo de los agentes causales. En algunos casos la faringitis estreptocócica puede hacer que la membrana faríngea se vuelva de un color rojo intenso con exudado, puede causar fiebre alta y adenopatía cervical. En otros casos, solo se presentan síntomas leves y hallazgos físicos.

En la mayoría de los casos, no se puede hacer un diagnóstico definitivo basándose solo en los hallazgos clínicos. Las pruebas rápidas de detección de antígenos ayudan a determinar la necesidad de terapia con antibióticos. Los familiares de los pacientes y otras personas cercanas que padecen algunos síntomas también deben examinarse. Si la prueba resulta ser positiva, se debe hacer un ciclo de 10 días de penicilina V o amoxicilina. A menudo la amoxicilina se escoge para el tratamiento de niños pequeños principalmente por su agradable sabor.

Una única dosis de penicilina benzatina también sería aceptable ya que elimina los problemas de cumplimiento. En pacientes alérgicos a la penicilina, los macrólidos más nuevos, como la claritromicina y la azitromicina, se asocian con una incidencia mucho menor de malestar gastrointestinal que la eritromicina. Si el test de antígeno es negativo, el hisopo debe cultivarse para confirmar la ausencia de estreptococos. El tratamiento se puede iniciar y después interrumpir si el cultivo es negativo, o se puede suspender mientras se esperan los resultados del cultivo.

Si un ciclo de 10 días de penicilina falla, es probable que el paciente tenga faringitis viral. El tratamiento también puede fallar si el paciente no sigue correctamente las instrucciones. Una dosificación diaria muy frecuente, la mala aceptación del paciente, los efectos gastrointestinales adversos, el almacenamiento inapropiado y la interrupción prematura del tratamiento debido a una mejoría de los síntomas contribuyen a un cumplimiento deficiente. La asesoría de los farmacéuticos puede mejorar de forma significativa el cumplimiento y el resultado de la terapia.

Laringitis

La laringitis infecciosa es una enfermedad común que casi siempre es causada por un virus. Sin embargo, la ronquera puede desarrollarse con infecciones respiratorias bacterianas e incluso infecciones por Candida en pacientes con inmunidad baja. Los virus más comunes asociados con la laringitis son el virus de la influenza, el rinovirus y el adenovirus. La laringitis infecciosa a menudo se correlaciona con síntomas como la tos y el dolor de garganta.

En los niños, la laringitis suele ser parte de otra infección respiratoria alta, como el crup. La laringitis viral normalmente es una enfermedad leve. La ronquera severa y obstrucción de las vías respiratorias con dificultad respiratoria, estridor inspiratorio y la falta de aire es algo inusual.

El principal síntoma de la laringitis es un tono de voz más bajo, ronquera e incluso a veces, pérdida completa de la voz. Un examen físico muestra poco más que inflamación faríngea. Al examinar la laringe con laringoscopia, las cuerdas vocales y el tejido subglótico muestran un edema inflamatorio.

Para tratar la laringitis es esencial dejar descansar la voz. Respirar aire húmedo puede aliviar un poco. Debido a que la etiología de la laringitis es típicamente viral, los antibióticos no son beneficiosos en la mayoría de estos casos. Si la ronquera dura más de 2 semanas, se debe realizar un examen laringoscópico para descartar otras enfermedades.

Crup

El crup simple (laringotraqueobronquitis aguda) es una infección viral del tracto respiratorio en niños que produce inflamación en la región subglótica. La gravedad del caso depende en parte de la edad del niño, el virus infeccioso y la predisposición del niño a desarrollar el crup. Es más frecuente en niños de 3 meses a 3 años, aunque también puede complicar infecciones respiratorias en niños mayores.

Los niños pequeños con crup tienen más problemas con la dificultad respiratoria porque sus vías respiratorias son más pequeñas. Por lo tanto, están bloqueados más bloqueados que los de un niño mayor por la inflamación y el edema.

Las causas virales más comunes del crup son el virus de la parainfluenza, el virus de la influenza y el VSR. Existen variaciones estacionales en la incidencia de esta infección. Por lo general los brotes ocurren en otoño, invierno o principios de primavera.

La mayoría de los niños tienen una infección de las vías respiratorias altas durante unos días antes del inicio de los síntomas del crup. Pueden tener una fiebre leve o moderada, a veces ronquera, pero pocos otros síntomas, excepto rinitis o conjuntivitis.

Los casos leves de crup resultan en una tos característica «cruposa» o «perruna» que se parece a un ladrido. Esta tos no suele ser productiva. Los síntomas suelen empeorar durante la noche, a menudo despiertan al niño de repente con dificultad para respirar y una sensación de aprensión.

Los síntomas pueden mejorar de forma significativa durante el día, incluso desaparecer, pero reaparecen por la noche. Los síntomas mejoran lentamente durante muchos días. Sin embargo, si la obstrucción laríngea progresa, pueden aparecer estridor inspiratorio y dificultad al respirar.

Los niños pequeños se pueden poner nerviosos y llorar, cosa que agrava los síntomas y dificulta aún más la respiración. En algunos niños, la fiebre alta (> 38,8°C) y la dificultad respiratoria pueden progresar a hipoxia, cianosis y paro cardiopulmonar. Esta situación se debe tratar como una emergencia médica.

La mayoría de los pacientes que desarrollan el crup pueden tratarse adecuadamente en casa. El espasmo laríngeo se suele aliviar al colocar al niño en un baño cerrado y tomar una ducha o baño caliente para crear un ambiente cálido y húmedo. El aire frío del exterior también puede aliviar bastante los síntomas. Una vez que la respiración se vuelva más fácil, se puede colocar un humidificador en el dormitorio para prevenir el regreso del espasmo laríngeo en las próximas noches.

Si el niño no responde al tratamiento casero, el siguiente paso es ir a consultar a un médico o a la sala de emergencias. Está demostrado que la epinefrina nebulizada mejora los síntomas, pero el efecto es transitorio y los pacientes que responden a la epinefrina requieren una observación continua. En muchos casos, se han usado esteroides orales o parenterales (normalmente dexametasona) durante 1 a 3 días para reducir el edema inflamatorio. Aunque la eficacia de los esteroides sigue siendo controvertida, este tratamiento a menudo mejora significativamente el estado los pacientes, con un pequeño riesgo de efectos adversos.

Los niños que ya han tenido crup están predispuestos a futuros episodios. Estos niños pueden tener vías respiratorias hiperreactivas con un componente alérgico a sus síntomas. Esta teoría se basa en el hallazgo frecuente de pruebas cutáneas positivas y antecedentes familiares de alergias en niños predispuestos al crup.

A menudo se recomienda que estos pacientes coloquen un humidificador en sus dormitorios durante cualquier infección respiratoria alta para ayudar a prevenir el desarrollo del crup. Sin embargo, esta medida no ha sido probada como efectiva.

Epiglotitis

La epiglotitis es una inflamación de la epiglotis y los tejidos circundantes que avanza rápidamente y pone en peligro la vida del paciente. Generalmente es causada por haemophilus influenzae tipo b. Los pacientes suelen ser niños de 2 a 4 años de edad que han experimentado de 6 a 12 horas de fiebre y dificultad para tragar. Los niños mayores y los adultos se quejan de dolor de garganta.

La característica distintiva de la epiglotitis (a diferencia del crup, difteria, edema angioneurótico o aspiración de cuerpos extraños) es la apariencia del paciente. A menudo se les describe como «tóxicos», estos pacientes pueden estar pálidos, letárgicos, irritables, hipotensos y deshidratados, con una frecuencia cardíaca y respiración rápidas. Por lo general, tienen dificultad para respirar, se inclinan hacia delante mientras están sentados y babean mucho porque no pueden tragar.

Puede haber estridor inspiratorio y ronquera. El diagnóstico se realiza mediante el examen de la epiglotis, que aparece de color rojo brillante. La epiglotitis puede provocar una obstrucción completa de las vías respiratorias en tan solo 30 minutos después del comienzo de los síntomas. A estos pacientes se les debe establecer una vía aérea inmediata mediante la inserción del tubo endotraqueal.

El tubo debe permanecer insertado de 3 a 5 días hasta que la inflamación e hinchazón de la epiglotis disminuyan. El tratamiento convencional incluye de 7 a 10 días de un antibiótico parenteral apropiado. Los contactos domésticos menores de 4 años que viven con el paciente deben tratarse con profilaxis con rifampicina 20 mg / kg / día (máximo 600 mg / día) durante 4 días. Los pacientes deben ser dados de alta con el mismo régimen para evitar la reintroducción del organismo en el hogar.

Sinusitis

La sinusitis es una infección de los senos paranasales que a menudo se convierte en una infección viral del tracto respiratorio superior o aparece como una complicación de la rinitis alérgica. Si no se trata de manera efectiva, la sinusitis puede provocar graves infecciones, como la meningitis bacteriana, absceso subdural o epidural o absceso cerebral. La sinusitis puede ser aguda o crónica.

a mayoría de los casos agudos son por causa del Streptococcus pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis. Las bacterias anaeróbicas y Staphylococcus aureus son causas predominantes de la sinusitis crónica y sus complicaciones intracraneales. Pseudomonas aeruginosa causa sinusitis en pacientes con inmunidad baja o con catéteres o tubos nasales, y los hongos pueden ser los culpables en pacientes infectados por VIH

La sinusitis aguda suele ir acompañada de una secreción nasal de color amarillo verdoso, aunque puede ser purulenta o incluso clara. Muchos pacientes también se quejan de tos y goteo postnasal por drenaje sinusal, fiebre baja, dolor de cabeza y disminución del apetito.

El paciente puede notar ligeros dolores sobre los senos maxilares o frontales y áreas de opacidad en las radiografías de los senos paranasales. Se suele emplear ampicilina o amoxicilina de 10 a 20 días. Las pruebas para confirmar el patógeno (aspiración de la cavidad sinusal) son invasivas y caras.

Los antibióticos orales pueden suspenderse si los síntomas desaparecen después de 10 a 14 días de tratamiento. Si los síntomas persisten, pueden ser necesarios otros 10 – 14 días adicionales de tratamiento. Los descongestivos (tópicos o sistémicos) y los antihistamínicos orales son útiles en pacientes con rinitis alérgica. Los esteroides intranasales pueden aumentar el riesgo de desarrollar sinusitis micótica.

La sinusitis crónica se diagnostica cuando los síntomas de la sinusitis no cesan durante más de 6 semanas. A menudo, estas infecciones son causadas por anaerobios, S. aureus u organismos resistentes a la terapia antimicrobiana utilizada anteriormente. El tratamiento puede requerir inhibidores de la betalactamasa (por ejemplo, amoxicilina / clavulanato, cefalosporina o antibióticos macrólidos más nuevos). Las infecciones resistentes pueden requerir diagnósticos adicionales para determinar la terapia antibiótica adecuada. La sinusitis crónica puede provocar un daño permanente de la mucosa.

El lavado de manos es la forma más eficaz de detener la propagación de la sinusitis. En pacientes atópicos, el control de la rinitis alérgica debería ayudar a disminuir los episodios de sinusitis aguda. Aunque no sea un método comprobado, el uso rápido de descongestionantes nasales durante una congestión nasal puede ayudar a prevenir un drenaje sinusal y una infección inminente. El tratamiento adecuado de la sinusitis aguda también puede prevenir el desarrollo de un estado más crónico.