Ivermectina: estudios observacionales
Entre los estudios publicados, algunos fueron dirigidos a definir concretamente el patrón de reacciones adversos. En uno de estos estudios, aunque algunos pacientes combinaron una dosis del fármaco con dietilcarbamazina, el patrón de reacciones adversos fue similar al que se observó cuando los pacientes usaron sólo la ivermectina. Ahora parecen existir algunas circunstancias en las que una sola dosis baja de ivermectina es suficiente para tener un efecto prolongado. Por ejemplo, en casos de la loiasis, una dosis de 150 microgramos/kg reduce significativamente el nivel de microfilarias hasta un año después y parece eliminar la infestación por completo en más de la mitad de los usuarios. Si el trabajo adicional confirma la validez de este enfoque, el problema de las reacciones adversas puede ser reducida, ya que, a estas dosis, las pocas reacciones experimentadas fueron limitadas a la piel y las articulaciones, aunque también se observaron algunas hinchazones parecidas a las de Calabar.
Brugia malayi
En un estudio abierto de la India, 21 portadores de microfilarias asintomáticos (con recuentos de 109-6934/ml de sangre) fueron tratados con una sola dosis oral de ivermectina 400 microgramos/kg y una sola dosis oral de dietilcarbamazina 6 mg/kg para la infección por Brugia malayi. Doce horas después del tratamiento, el recuento de microfilarias se redujo en un 96-100% en todos los pacientes y 12 pacientes se habían vuelto sanos. Todos presentaron uno de los efectos adversos que se prolongó hasta 48 horas después del tratamiento: fiebre, mialgia, dolor de cabeza, letargo, escalofríos, sudoración, anorexia, dolor de garganta y congestión faríngea, artralgia, mareos, náuseas y vómitos, dolor abdominal y tos. En dos individuos se observó hipotensión ortostática, que duró 1 día. En dos individuos se observaron canales linfáticos dilatados y dolorosamente inflamados, que sobresalían en cordones. La mayoría de los efectos adversos fueron leves y autolimitados.
Loa loa
Ha sido analizado el uso de la ivermectina y sus efectos adversos en los pacientes infectados con Loa loa. Se concluyó que la ivermectina con una sola dosis de 150-300 microgramos/kg puede reducir los recuentos de microfilarias en más del 90% con recuentos reducidos al 25% de los valores previos al tratamiento después de 1 año. Es posible lograr un efecto aún más continuo mediante una dosificación más frecuente. También hay ciertas evidencias de que la ivermectina en las dosis más altas (400 microgramos/kg dos veces al año) puede afectar al Loa loa adulto. La tolerancia a la ivermectina es generalmente excelente, pero pueden aparecer unos efectos adversos graves, sobre todo la encefalopatía, principalmente en las personas muy infectadas.
Oncocercosis
Fue estudiado el efecto de 5 años de tratamiento comunitario anual con la ivermectina en la prevalencia de la oncocercosis y la morbilidad asociada a la oncocercosis en la aldea de Gami (República Centroafricana). El prurito, los nódulos oncocercales y la alteración de la visión se redujeron significativamente con el tratamiento anual con la ivermectina.
En un estudio del efecto de la ivermectina en los gusanos Onchocerca adultos, se compararon las siguientes pautas terapéuticas:
- 150 microgramos/kg al año (grupo de referencia)
- 400 microgramos/kg y luego 800 microgramos/kg al año
- 150 microgramos/kg cada tres meses
- 400 microgramos/kg luego 800 microgramos/kg cada tres meses
Después de 3 años de tratamiento, en los pacientes que fueron tratados cada 3 meses murieron más gusanos hembras que en el grupo de referencia; los gusanos hembras también fueron menos fértiles. No hubo diferencia entre los dos grupos de pacientes que fueron tratados anualmente.
Los pacientes no sufrieron ningunos efectos adversos graves, incluso con las dosis altas. Las quejas subjetivas de problemas de visión, como visión borrosa, dolor ocular o discromatopsia, fueron más frecuentes en los que recibieron 800 microgramos/kg que en los que recibieron 150 microgramos/kg; los efectos duraron menos de 1 semana. El examen ocular detallado no mostró diferencias entre los pacientes del grupo de referencia y los otros tres grupos.
Sarcoptes scabiei
En un estudio abierto no controlado, 101 pacientes con el arador de la sarna fueron tratados con una sola dosis oral de la ivermectina 200 microgramos/kg y luego ellos fueron revisados después de 3 días, 2 y 4 semanas. Dos semanas después del comienzo del tratamiento, 89 pacientes estaban completamente libres de la sarna, mientras que otros tres tenían sólo lesiones leves y prurito con raspaduras cutáneas negativas. Los otros nueve pacientes tenían prurito persistente y nuevas lesiones y fueron tratados con una segunda dosis. Después de 4 semanas todos se curaron completamente.
Doce pacientes informaron sobre los efectos adversos menores, que consistían en somnolencia, artralgia y dolores de huesos, disnea, dolor de cabeza, náuseas y visión borrosa. Los efectos adversos fueron observados principalmente durante la primera revisión y se toleraron fácilmente. La ivermectina parece ser un tratamiento seguro y eficaz para la sarna con una dosis de 200 microgramos/kg, aunque para algunos pacientes es necesaria una segunda dosis para la curación completa.
Una niña de 11 años desarrolló la sarna noruega severa con costras. La loción de hexacloruro de gamma benceno y los queratolíticos tópicos no tuvieron ningún efecto significativo. Le prescribieron una sola dosis oral de la ivermectina 6 mg/kg y esto tuvo un efecto espectacular. El prurito cedió en 4 horas y las lesiones empezaron a desaparecer 2 días después. Después de 3 semanas, cuando ya no se encontraban lesiones cutáneas, se administró una segunda dosis de 6 mg. El único efecto adverso fue edema de la piel después de la primera dosis, que no apareció después de la segunda dosis, lo que sugiere que la reacción estaba más relacionada con la intensidad de la infección que con el efecto del fármaco en sí.
Los brotes de sarna en las personas mayores requieren un tratamiento especial para controlar la enfermedad. Debido al frecuente fracaso de los repetidos esfuerzos terapéuticos no sincronizados con los tratamientos de la sarna externos convencionales, se requieren unos programas de erradicación especiales.
Se ha evaluado el manejo de los brotes de sarna con la aletrina, permetrina e ivermectina. Las personas sanas infestadas fueron tratadas una vez simultáneamente con un escabicida tópico, como la aletrina o permetrina; esto fue efectivo en el 99%. Los pacientes con la sarna costrosa fueron hospitalizados y tratados con la ivermectina sistémica o ivermectina con permetrina; siete pacientes recibieron ivermectina dos veces con un intervalo de 8 días y uno recibió permetrina tres veces. Desafortunadamente, no se comentaron los detalles de los efectos adversos.
Estrongiloidiasis
La eficacia y los efectos adversos de la ivermectina 200 microgramos/kg, tomada con un intervalo de 2 semanas, se han estudiado en 50 pacientes con la estrongiloidiasis crónica, de entre 30 y 79 años. La tasa de erradicación fue el 96% 2 semanas después de la primera dosis y el 98% después de la segunda dosis. Durante la revisión 4 meses después, no fue detectada ninguna recaída. Un paciente tuvo náuseas y vómitos 3 horas después de la primera dosis y nuevamente después de la segunda dosis, pero esto fue transitorio y no requirió ningún tratamiento. En cuatro pacientes fueron detectadas anomalías de laboratorio leves (ligeros aumentos en las pruebas de la función hepática en dos pacientes, hematuria microscópica en un paciente, leucopenia leve y linfocitosis en un paciente). 12 pacientes de los 50 fueron positivos para el virus linfotrópico de células T humanas tipo 1.
Wuchereria bancrofti
La elefantiasis en la etapa temprana causada por la wuchereria bancrofti en un viajero de 27 años se trató con una combinación de la dosis única oral de 24 mg de la ivermectina con 400 mg del albendazol, seguida de 800 mg del albendazol durante 21 días. Para evitar una reacción grave similar a la de Mazzotti, se le administraron los glucocorticoides y antihistamínicos orales para 3 días. Tuvo una erupción transitoria, prurito e hipotensión leve durante los días posteriores al tratamiento inicial, pero por lo demás permaneció bien y la hinchazón disminuyó. En 1 mes ya no tenía los síntomas. Durante la última revisión de seguimiento, 3 años después del tratamiento, no hubo evidencia de recaída ni clínica ni de laboratorio. Los autores pensaron que este tipo de tratamiento debería ser analizado a una escala más amplia, dados los mínimos efectos adversos y la aparente eficacia terapéutica.
Se ha estudiado la eficacia de la quimioterapia de masas anual con una combinación de dietilcarbamazina e la ivermectina para tratar la wuchereria bancrofti en las zonas rurales del sur de la India, así como el papel suplementario del control del mosquito vector Culex quinquefasciatus. Fueron seleccionadas nueve aldeas, topográfica y ecológicamente similares, pero razonablemente aisladas entre sí, y se dividieron en tres grupos comparables de tres aldeas cada uno.
El grupo A recibió quimioterapia con dietilcarbamazina a aproximadamente 6 mg/kg e la ivermectina a 400 microgramos/kg. El grupo B recibió quimioterapia y control de vectores. Los criaderos de vectores más importantes fueron los pozos de remojo, que se trataron con perlas de poliestireno expandido. Las fuentes menores de reproducción de vectores, como los pozos domésticos o de riego, se trataron agregando peces Talapia que se alimentan de larvas o un insecticida comercial a base de Bacillus sphaericus. El grupo C no tuvo ninguna intervención.
Después de la primera ronda del tratamiento, la quimioterapia combinada sola provocó una caída del 60% en el potencial de transmisión anual de filarias, mientras que la estrategia combinada redujo el potencial de transmisión en un 96%. Después de dos rondas de tratamiento, la reducción en el potencial de transmisión fue similar con las dos estrategias (reducción de aproximadamente 91-96%), mientras que la prevalencia de microfilarias se redujo en 88-92%.
Se informaron los efectos adversos después de la terapia combinada en el 20% de los que habían tomado dietilcarbamazina e ivermectina por primera vez. Los pacientes con los efectos adversos habían aumentado el recuento de microfilarias. Los efectos adversos más frecuentes fueron el dolor de cabeza (72% de los efectos adversos), vértigo (67%), fiebre y debilidad. La frecuencia de los efectos adversos entre quienes tuvieron la terapia combinada por segunda vez fue relativamente baja (5,5%).
Los efectos adversos también fueron menos graves durante la segunda ronda que en la primera. Cuando se retiró el tratamiento con antimaláricos en el tercer y último año del estudio, la transmisión se reanudó por la ausencia de control de vectores, considerando que que no se detectaban mosquitos hembra infecciosos en las aldeas con control de vectores. El control de vectores, aunque obviamente no es rentable a corto plazo, podría desempeñar un papel complementario importante en un programa integrado, al prevenir el restablecimiento de la transmisión después de que se haya completado la quimioterapia.